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Câncer de Próstata - Sintomas, fisiopatologia, diagnóstico, estadiamento e tratamento

19.06.2011

Câncer de próstata é uma doença na qual ocorre o desenvolvimento de tumor maligno na próstata, uma glândula do sistema reprodutor masculino. Ocorre quando as células da próstata sofrem mutações e começam a se multiplicar sem controle. Estas células podem se espalhar (metástase) a partir da próstata em direção a outras partes do corpo, especialmente ossos e linfonodos. O câncer de próstata pode causar dor, dificuldade em urinar, disfunção erétil e outros sintomas.

As taxas de incidência deste tipo de câncer variam amplamente no mundo: o câncer é menos comum no sul e leste da Ásia e mais comum na Europa e Estados Unidos. O câncer é menos comum entre homens asiáticos e mais comum entre homens negros.

Este tipo de câncer se desenvolve mais frequentemente em homens acima dos 50 anos de idade. Ocorre somente em homens, já que a próstata é uma glândula exclusiva deste sexo. É o tipo de câncer mais comum em homens nos Estados Unidos, país em que é a segunda maior causa de mortes masculinas por câncer, atrás somente do câncer de pulmão. Entretanto, muitos homens que desenvolvem câncer de próstata não apresentam sintomas e acabam morrendo por outras causas. Muitos fatores, incluindo genética e dieta, tem sido relacionados ao desenvolvimento do câncer de próstata.

O câncer de próstata é mais frequentemente descoberto através de exame físico ou por monitoração dos exames de sangue, como o teste do "PSA" (sigla em inglês para antígeno prostático específico). Atualmente existe alguma preocupação sobre a acurácia do teste de PSA e sua real utilidade. Uma suspeita de câncer de próstata é tipicamente confirmada ao se remover uma amostra da próstata (biópsia) e examinando-a sob microscópio. Outros exames, como raio-X e exames de imagem para os ossos, podem ser realizados para determinar se o câncer de próstata se espalhou.

O câncer de próstata pode ser tratado com cirurgia, radioterapia, terapia hormonal, quimioterapia ou combinação destes. A idade e saúde do homem, assim como a extensão da dispersão das células, aparência sob análise microscópica e resposta do câncer ao tratamento inicial são importantes em determinar o desfecho da doença. Já que o câncer de próstata é uma doença de homens idosos, muitos irão morrer de outras causas antes que uma lenta evolução do câncer de próstata possa se espalhar ou causar sintomas. Isso faz com que a escolha do tratamento a ser utilizado seja difícil. A decisão de tratar ou não um câncer de próstata localizado (um tumor que está contido no interior da próstata) com intenção de cura é um dilema entre os benefícios esperados e os possíveis efeitos danosos em relação à sobrevivência e qualidade de vida do paciente.

Próstata

A próstata é um órgão do sistema reprodutor masculino que ajuda a produzir e armazenar fluido seminal. Nos homens adultos, a próstata normal possui cerca de 3 centímetros de comprimento e pesa cerca de vinte gramas.[5] Está localizada na pelve, abaixo da bexiga urinária e na frente do reto. A próstata envolve parte da uretra, o ducto que carrega a urina da bexiga durante o ato de urinar e carrega o sêmen durante a ejaculação. Devido a sua localização, as doenças da próstata geralmente afetam o controle urinário, ejaculação e raramente defecação. A próstata contém pequenas glândulas que produzem cerca de vinte por cento do fluido que constitui o sêmen. No câncer de próstata, estas células sofrem mutações e se transformam em células cancerosas. As glândulas da próstata necessitam de hormônios masculinos, conhecidos como andrógenos, para funcionar corretamente. Os andrógenos incluem a testosterona, que é produzida nos testículos, adehidroepiandrosterona, produzida nas supra-renais e a dihidrotestosterona, que é convertida a partir da testosterona no interior da próstata. Os andrógenos também são responsáveis pelas características sexuais secundárias dos homens, como os pêlos da face e uma massa muscular aumentada.

Sintomas

O câncer de próstata precoce não causa sintomas. Geralmente é diagnosticado após um teste de PSA elevado. Às vezes, entretanto, o câncer de próstata causa sintomas semelhantes aos da hiperplasia prostática benigna. Estes sintomas incluem polaciúria,urinar mais à noite, dificuldade em iniciar e manter um jato contínuo de urina, sangue na urina e ato de urinar doloroso. O câncer de próstata pode também causar problemas com a função sexual, como dificuldade em atingir uma ereção ou ejaculação dolorosa.

O câncer de próstata avançado pode causar sintomas adicionais à medida que a doença se espalha para outras partes do corpo. O sintoma mais comum é dor óssea, geralmente nas vértebras (ossos da coluna), pelve ou costelas, do câncer que se espalhou para estes ossos. O câncer de próstata na coluna pode também comprimir a medula espinhal, causando fraqueza nas pernas e incontinência urinária e fecal.

Fisiopatologia

O câncer de próstata é classificado como um adenocarcinoma, ou câncer glandular, que inicia quando as células glandulares secretoras de sêmen da próstata sofrem mutações e se transformam em células cancerosas. A região da próstata em que o adenocarcinoma é mais comum é a zona periférica. Inicialmente, pequenos agrupamentos de células cancerosas se mantêm confinados às glândulas prostáticas normais, uma condição conhecida como carcinoma “in situ” ou neoplasia intra-epitelial prostática (NIP ou PIN). Embora não haja prova de que a NIP seja uma precursora do câncer, ela está intimamente relacionada ao câncer. Ao longo do tempo estas células cancerosas começam a se multiplicar e se espalhar para o tecido prostático circundante (o estroma) formando um tumor. Finalmente, o tumor por crescer ao ponto de invadir órgãos próximos a ele, como as vesículas seminais ou o reto. As células tumorais ainda podem desenvolver a habilidade de viajar através da corrente sanguínea e sistema linfático. O câncer de próstata é considerado um tumor maligno porque é uma massa de células que pode invadir outras partes do corpo. Esta invasão de outros órgãos é chamada de metástase. O câncer de próstata geralmente gera metástase nos ossos, linfonodos, reto e bexiga urinária.

Diagnóstico

Biópsia - Se há suspeita de câncer, realiza-se uma biópsia da próstata. Durante a biópsia o urologista obtém amostras do tecido da próstata através do reto. Uma pistola de biópsia insere e remove agulhas especiais (geralmente três a seis em cada lado da próstata) em menos de um segundo. As biópsias de próstata são feitas rotineiramente e raramente necessitam de hospitalização. Cinquenta e cinco por cento dos homens relatam desconforto durante o procedimento.

Escore de Gleason - As amostras de tecido da próstata são então examinadas sob microscópio para determinar se há presença de células cancerosas e para avaliar as características microscópicas (ou escore de Gleason) de algum câncer encontrado.

Marcadores tumorais - As amostras de tecidos podem ser coradas para investigação da presença de antígeno prostático específico (PSA) ou outros marcadores tumorais a fim de determinar a origem de células malignas que sofreram metástase.

Estadiamento

Uma importante parte na avaliação do câncer de próstata é a determinação do estágio, que significa o quão longe o câncer já se espalhou. Conhecer o estágio ajuda a definir o prognóstico e é útil para se escolher a terapia. O sistema mais comum é o sistema de quatro estágios, o sistema TNM (abreviação para Tumor/linfoNodos/Metástases). Seus componentes incluem o tamanho do tumor, o número de linfonodos envolvidos e a presença de alguma metástase.

A distinção mais importante feita pelo estadiamento é se o câncer está ou não ainda confinado à próstata. No sistema TNM, os cânceres T1 e T2 são encontrados somente na próstata, ao passo que os T3 e T4 já se espalharam. Diversos testes podem ser usados para procurar evidências da dispersão do câncer (metástase). Eles incluem tomografia computadorizada para avaliar a dispersão na pelve, cintilografia dos óssos para procurar sinais nos ossos e ressonância magnética para avaliar a cápsula prostática e vesículas seminais. Os exames dos ossos mostram aparência osteoblástica devido a uma densidade óssea aumentada nas áreas em que há metástase óssea - em oposição ao que é observado em muitos outros cânceres que metastatizam.

Depois de uma biópsia da próstata, o patologista observa as amostras sob microscópio. Se o câncer estiver presente, o patologista relata o grau do tumor. O grau revela quanto o tumor se diferencia do tecido prostático normal e sugere quão rápido o tumor irá crescer. O sistema de Gleason é usado para graduar tumores de 2 a 10, sendo o escore de Gleason 10 indicando as maiores anomalias. O patologista atribui um número de 1 a 5 para o padrão mais comum observado na amostra sob o microscópio, e então atribui outro número de 1 a 5 para o segundo padrão mais comum. A soma destes dois números é o escore de Gleason. A graduação adequada do tumor é crítica, já que o grau do tumor é um dos principais fatores usados para determinar qual tratamento será recomendado.

Tratamento

O tratamento é variável, dependendo do estadiamento da neoplasia, que a grosso modo pode ser dividido em tumor localizado e tumor metastático. O tratamento do tumor localizado pode ser cirúrgico ou radioterápico. O tratamento de tumor metastático baseia-se no bloqueio hormonal da testosterona, inibindo assim o crescimento da massa tumoral sendo frequentemente um tratamento adicional importante. Podem ser utilizados vários tipos de drogas com eficácia e efeitos colaterais variáveis que devem ser levados em conta no momento da escolha do tratamento.

Cirurgia

A remoção cirúrgica da próstata, ou prostatectomia, é um tratamento comum tanto para os cânceres de estágio precoce, quanto para cânceres que falharam em responder à radioterapia. O tipo mais comum é a prostatectomia retropúbica radical, quando o cirurgião remove a próstata através de uma incisão abdominal. Outro tipo é a prostatectomia perineal radical, quando o cirurgião remove a próstata através de uma incisão no períneo, a pele entre o escroto e o ânus. A prostatectomia radical pode também ser realizadalaparoscopicamente, através de diversas pequenas incisões (1 cm) no abdômen, com ou sem o auxílio de um robô cirúrgico.

A prostatectomia radical é eficiente contra tumores que ainda não se espalharam além da próstata;[13] com as taxas de cura dependendo dos fatores de risco como o nível de PSA e escore de Gleason. Entretanto, ela pode causar lesão nos nervos que significativamente pode alterar a qualidade de vida de um sobrevivente do câncer de próstata. As complicações sérias mais comuns da cirurgia são incontinência urinária e impotência. Embora a sensação peniana e a habilidade de se atingir o orgasmo geralmente permaneçam intactas, a ereção e ejaculação frequentemente são prejudicadas. Medicamentos como a sildenafila (Viagra), tadalafila (Cialis) ou vardenafila (Levitra) podem recuperar em algum grau a potência. Para a maioria dos homens com doença restrita à próstata, uma técnica cirúrgica que preserva os nervos pode ajudar a evitar a incontinência urinária e impotência.

A prostatectomia radical tem tradicionalmente sido utilizada sozinha quando o câncer é pequeno. Quando há margens positivas ou doença localmente avançada, a radioterapia adjuvante pode oferecer uma melhor sobrevivência. A cirurgia também pode ser oferecida quando o câncer não responde à radioterapia. Entretanto, como a radioterapia causa mudanças teciduais, a prostatectomia após a radioterapia possui um risco maior de complicações.

A prostatectomia radical laparoscópica é forma mais moderna da clássica prostatectomia retropúbica radical. Em contraste com a cirurgia aberta do câncer de próstata, a prostatectomia radical não requer uma grande incisão. Utilizando tecnologia moderna, como a miniaturização e fibras ópticas, a prostatectomia radical laparoscópica é um tratamento minimamente invasivo para o câncer de próstata.

A ressecção transuretral de próstata, geralmente chamada de "RTU de próstata", é um procedimento cirúrgico realizado quando o canal entre a bexiga e o pênis (uretra) é bloqueada pelo aumento da próstata. A RTU de próstata é geralmente realizada para doença benigna (hiperplasia prostática benigna) e não é considerada um tratamento definitivo para o câncer de próstata. Durante o procedimento, um cistoscópio é inserido no pênis, e a próstata bloqueada é cortada.

Na doença metastática, quando o câncer já se espalhou além da próstata, a remoção dos testículos (chamada de orquiectomia) pode ser realizada para diminuir os níveis de testosterona e controlar o crescimento do câncer. (Ver terapia hormonal, abaixo)

Terapia Hormonal

A terapia hormonal usa medicamentos ou cirurgia para impedir que as células do câncer de próstata adquiram dihidrotestosterona (DHT), um hormônio produzido na próstata que é necessário para o crescimento e dispersão da maioria das células do câncer de próstata. O bloqueio do DHT geralmente faz com que o câncer de próstata pare de crescer e até mesmo diminua. Entretanto, a terapia hormonal raramente cura o câncer de próstata porque os cânceres que inicialmente respondem à terapia hormonal geralmente se tornam resistentes após um ou dois anos. A terapia hormonal é então usada quando o câncer já se espalhou da próstata. Também pode ser administrada para alguns homens que estão sob radioterapia ou fizeram cirurgia, para prevenir o retorno de seu câncer.

A terapia hormonal para o câncer de próstata age nas vias metabólicas que o corpo usa para produzir a DHT. Um ciclo de retroalimentação envolvendo os testículos, hipotálamo, hipófise, supra-renais e próstata controla os níveis sanguíneos de DHT. Primeiro, os baixos níveis sanguíneos de DHT estimulam o hipotálamo a produzir hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH). O GnRH então estimula a hipófise a produzir hormônio luteinizante (LH), o qual estimula os testículos a produzir testosterona. Finalmente, a testosterona dos testículos e a dehidroepiandrosterona das glândulas supra-renais estimulam a próstata a produzir mais DHT. A terapia hormonal diminui os níveis de DHT pois interrompe esta via metabólica em algum ponto.

Existem diversas formas de terapia hormonal para o câncer de próstata:

  • Orquiectomia é a cirurgia para remover os testículos. Como os testículos produzem a maior parte da testosterona do corpo, a sua remoção cirúrgica faz com que os níveis de testosterona caiam logo em seguida. Com isso, a próstata não somente deixa de receber estímulo da testosterona para produzir mais DHT, como também não possui testosterona suficiente para transformá-la em DHT.
  • Antiandrógenos são medicamentos como flutamida, bicalutamida, nilutamida, e acetato de ciproterona que diretamente bloqueiam as ações da testosterona e da DHT no interior das células do câncer de próstata.
  • Medicamentos que bloqueiam a produção dos andrógenos supra-renais como a DHEA incluem o cetoconazol e a aminoglutetimida. Como as glândulas supra-renais produzem somente cerca de 5% dos andrógenos do corpo, estes medicamentos são geralmente usados somente em combinação com outros métodos que possam bloquear os 95% de andrógenos produzidos pelos testículos. Estes métodos combinados são chamados de bloqueio androgênico total (BAT). O BAT também pode ser obtido com o uso de antiandrógenos.
  • A ação do hormônio liberador de gonadotrofina pode ser interrompida de duas maneiras. Os antagonistas do GnRH impedem a produção de LH diretamente, enquanto os agonistas do GnRH inibem o LH através de um processo de regulação para baixo(down-regulation) após um efeito de estimulação inicial. Abarelix é um exemplo de antagonista do GnRH, enquanto os agonistas do GnRH, leuprolida, goserelin, triptorelin e buserelin. Inicialmente, os agonistas do GnRH aumentam a produção do LH. Entretanto, como o constante fornecimento desta medicação não coincide com o ritmo de produção natural do corpo, a produção de LH e GnRH diminui após algumas semanas.

Os tratamentos hormonais que mais têm sucesso são a orquiectomia e os agonistas do GnRH. Apesar de seu elevado custo, os agonistas do GnRH são geralmente escolhidos ao invés da orquiectomia, por questões cosméticas e emocionais.

Cada tratamento possui desvantagens que limitam seu uso em certas circunstâncias. Apesar de a orquiectomia ser uma cirurgia de baixo risco, o impacto psicológico da remoção dos testículos pode ser significante. A perda de testosterona também causa ondas de calor, ganho de peso, perda da libido, aumento das mama (ginecomastia), impotência e osteoporose. Os agonistas do GnRH podem causar os mesmos efeitos da orquiectomia mas podem causar piores sintomas no início do tratamento. Quando os agonistas do GnRH começam a ser usados, os aumentos de testosterona podem levar a uma dor aumentada nos ossos (originada do câncer metastático), então antiandrógenos são usados para diminuir estes efeitos colaterais. Os estrógenos não são comumente utilizados pois eles aumentam o risco de doença cardiovascular e trombose. Os antiandrógenos geralmente não causam impotência e geram menos dor nos óssos e massa muscular. O cetoconazol pode causar lesões no fígado com o uso prologando e a aminoglutetimida pode causar rashes cutâneos.  

Prognóstico

As taxas de câncer de próstata são maiores e o prognóstico é pior em países desenvolvidos do que no resto do mundo. Muito dos fatores de risco para o câncer de próstata são mais prevalentes nos países desenvolvidos, incluindo maior expectativa de vida e dietas rica em carne vermelha e derivados do leite.

Também, onde há maior acesso a programas de monitoramento, existe uma taxa maior de detecção. O câncer de próstata é o nono câncer mais comum no mundo, mas é o primeiro câncer (excluindo os de pele) em homens nos Estados Unidos. O câncer de próstata afetou dezoito porcento dos homens norte-americanos e causou morte em 3% em 2005. No Japão, as mortes por câncer de próstata foram 20% a 50% das taxas nos Estados Unidos e Europa nos anos 1990s. Na Índia, nos anos 1990s, metades das pessoas com câncer de próstata restrito à próstata morreram em 10 anos. Homens negros possuem 50-60 vezes mais câncer de próstata e mais mortes por câncer do que homens em Shanghai, China. Na Nigéria, dois por cento dos homens desenvolvem câncer de próstata e 64% deles morrem após dois anos.

Em pacientes sob tratamento, os indicadores de prognóstico clínico da doença são o estadiamento, nível de PSA antes da terapia e escore de Gleason. Em geral, quando maior o grau e o estadiamento, pior o prognóstico. Pode-se utilizar normogramas para calcular o risco estimado de um paciente. As predições são baseadas em experiências em grandes grupos de pacientes que sofreram de câncer em diversos estadiametos.

Fonte: Wikipédia
 

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